Terapie Digitali in Europa: qual è lo stato dell'arte?

L'Italia accelera nel settore della sanità digitale: l'Intergruppo Parlamentare sanità digitale e terapie digitali, nato nel maggio del 2023, ha presentato a giugno una prima proposta di legge sulle terapie digitali (c.d. DTx). 

Ma cosa sono le terapie digitali, qual è l'attuale scenario di sviluppo e il contesto normativo? 

Cosa sono i DTx?

A livello internazionale la definizione più utilizzata è quella proposta dalla Digital Therapeutics Alliance, associazione che riunisce i principali produttori e stakeholder di soluzioni terapeutiche digitali, la quale definisce i DTx come:
 "Digital therapeutics (DTx) deliver medical interventions directly to patients using evidence-based, clinically evaluated software to treat, manage, and prevent a broad spectrum of diseases and disorders".
 

A livello nazionale, degna di nota è la definizione elaborata da Farmindustria all'interno del Working Paper, pubblicato a maggio 2023 che definisce i DTx come:
"interventi terapeutici guidati da programmi software, basati su evidenza scientifica ottenuta attraverso sperimentazione clinica metodologicamente rigorosa e confermatoria, per prevenire, gestire, alleviare o trattare un ampio spettro di disturbi e malattie".
 

Esistono due diverse tipologie di DTx:
 

• DTx in modalità standalone, ossia il DTx diviene l'unico mezzo per erogare una terapia. Per esempio, la digitalizzazione della Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT).
• DTx in modalità plug-in, ossia il DTx è utilizzato in combinazione ad un farmaco (o al suo eventuale device di funzionamento) allo scopo di potenziare l'azione terapeutica del farmaco stesso, ma anche per monitorare l'aderenza alla terapia e/o gestire eventuali effetti indesiderati.

I DTx, in modo similare ai farmaci, sono composti da un principio attivo e da eccipienti digitali (componenti che sono in grado di facilitarne l'assunzione). 

L'unica differenza passa nella digitalizzazione di tali componenti. Di conseguenza, il principio attivo sarà un algoritmo e gli eccipienti saranno varie forme di interfaccia con l'utente in grado di potenziare la "biodisponibilità" del DTx stesso (e.g. forme di assistenza virtuale, modalità di rewarding del paziente, reminder, canali di comunicazione con il proprio medico).

I DTx, inoltre, passano attraverso una fase di valutazione clinica che ne dimostra la loro efficacia e sicurezza rispetto alle indicazioni terapeutiche dichiarate.

I DTx, infine, presentano alcune potenzialità connesse con il lavorare su un principio attivo digitale. Il principio attivo chimico o biologico per i farmaci tradizionali non deve essere modificato durante il ciclo di vita del medicinale, il principio attivo digitale (l'algoritmo) può invece essere aggiornato a seguito di nuove evidenze generate attraverso nuovi studi clinici nel periodo post approvazione, così da ottenere ulteriori benefici terapeutici. Si tratta di una potenzialità importante, la cui conformità alla normativa applicabile (soprattutto per quanto concerne la tutela della privacy del paziente) dovrà, comunque, essere vagliata con attenzione.

Cosa non sono i DTx?

App per la salute o software che consentono l'esecuzione di determinate funzioni (prevalentemente informative verso i pazienti) che conseguentemente non richiedono prove scientificamente fondate per dimostrare la loro validità, non sono terapie digitali.

La c.d. Wearable Technology (per esempio, gli smart watch) utilizzata per raccogliere tutta una serie di parametri vitali non rientra nella nozione di terapie digitali.

La telemedicina o casi in cui il medico utilizza varie tecnologie innovative per erogare servizi di assistenza sanitaria al paziente, il quale non si trova fisicamente nello stesso luogo del medico (televisita,  teleconsulto e telesalute) costituiscono una categoria separata e non possono essere considerate terapie digitali.

Quando può essere utile utilizzare un DTx?

Se l'Italia è ancora ai blocchi di partenza, non così il resto del mondo. Esistono, infatti, molti DTx già approvati a livello internazionale (per una panoramica si veda "L'osservatorio trimestrale DTx Monitoring" pubblicato da Indicon) che possono essere utilizzati per il trattamento di una vasta gamma di malattie e disturbi, quali: 

• ansia;
• depressione;
• dipendenza da sostanze/oppiacei;
• dipendenza da nicotina; 
• obesità e disturbi dell'alimentazione; 
• insonnia;
• asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva c.d. BPCO;
• ipertensione arteriosa;
• diabete mellito.

Il quadro normativo

Ad oggi, i DTx vengono considerati dispositivi medici e in quanto tali rientranti nel perimetro applicativo del regolamento 2017/745 (MDR). L'MDR, tuttavia, non contiene alcun riferimento ai DTx creando, conseguentemente, una lacuna normativa. Tale lacuna potrebbe essere sanata attraverso una interpretazione estensiva del concetto di software, già considerato come dispositivo medico dall'articolo 2, par.1 dell'MDR.

Un'estensione, anche ai DTx, del quadro regolatorio previsto per i dispositivi medici potrebbe:

• aumentare la fiducia degli operatori sanitari nei confronti di queste nuove tecnologie, con relativo incremento del numero delle prescrizioni;
• consentire la rimborsabilità a carico del SSN e la partecipazione dei DTx a gare pubbliche. 
   

Ad un quadro europeo già così confuso si somma, a livello nazionale, una incertezza per quanto concerne il profilo delle competenze. Per esempio, se:

• i DTx rientrino unicamente nella categoria dei dispositivi medici e in quanto tali di competenza del solo Ministero della salute;
   

oppure
 

• sia necessario pensare ad un coinvolgimento, anche, dell'Agenzia italiana del farmaco, soprattutto per quanto concerne i DTx in modalità plug-in (si pensi ai profili concernenti la valutazione della rimborsabilità a carico del SSN e la determinazione  del  prezzo).

Un paese pioniere in Europa: la Germania 

La Germania è diventata, attraverso la Digitale Versorgung Gesetz- DVG, entrata in vigore nel dicembre del 2019, apripista in Europa per quanto concerne la possibilità di prescrivere, ma soprattutto di rimborsare, i DTx.

Con la DVG si è, infatti, prevista la possibilità per i medici di prescrivere ai pazienti i DTx (si veda il par. §33a, libro V del Sozialgesetzbuch (SGB)) garantendone al tempo stesso la rimborsabilità attraverso il meccanismo assicurativo statale, la Gesetzliche Krankenversicherung (GKV).

Per poter essere prescritto e conseguentemente rimborsato il DTx deve essere incluso in un apposito elenco, il c.d. DiGA (digitale Gesundheitsanwendungen), previa valutazione positiva del Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), l'autorità regolatoria tedesca che svolge funzioni analoghe a quelle di AIFA in Italia (par. § 139e, libro V del SGB).

Ad oggi, ci sono 55 DTx presenti nel DiGA, e il numero sta aumentando - a dicembre 2022 ve ne erano 33. Un approfondimento è disponibile qui.

L'esperienza italiana

La diffusione dei DTx in Italia è ai blocchi di partenza e limitata da diversi fattori. Ne abbiamo parlato con il Dott. Alessandro Ferri, presidente di Advice Pharma, società italiana che sviluppa soluzioni di ingegneria informatica e fornisce servizi in campo medico-scientifico. 

Tra i principali ostacoli, Ferri individua "l'assenza di un quadro regolatorio che frena l'ingresso sul mercato di prodotti e aziende che sarebbero già pronte ad investire nel settore". La via più semplice, aggiunge, "sarebbe considerare i DTx solo come dispostivi medici e quindi non assoggettati alla competenza di AIFA ai fini della valutazione di rimborsabilità e prezzo ma in Italia sembra esserci l'intenzione di considerare i DTx come qualcosa di ulteriore rispetto ai dispositivi medici, basandosi sul fatto che i DTx gestiscono un servizio/processo di cura. Profilo che non mi sento di considerare come totalmente errato." Una ipotesi sarebbe la creazione di una organo ad hoc dedicato esclusivamente ai DTx ma "potrebbe comportare ulteriori ritardi all'ingresso danneggiando soprattutto i pazienti italiani che non avrebbero accesso a dispositivi già disponibili in altri paesi".

Se da un lato il Ministero e le autorità regolatorie si dimostrano disponibili a parlare di DTx, dall'altro, faticano a definire una sintesi e un piano d'azione che abbia tempi certi: "l'uso dei DTx" - ricorda Ferri - "non è rivolto a pazienti che possono essere trattati/curati unicamente tramite farmaci (si pensi alle malattie oncologiche), ma si tratta di prodotti che rappresentano un efficientamento, una digitalizzazione di percorsi di cura già noti garantendo benefici che sono scientificamente provati attraverso un percorso di sperimentazione clinica."

In Germania, fin dall'inizio, l'autorità competente ha seguito un percorso chiaro, e in poco tempo ha definito un quadro regolatorio e stanziato le risorse necessarie. Il Sistema sanitario tedesco si trova ora nella seconda fase del problema: "pochi medici prescrivono i DTx. Quello che sembra mancare è un'azione concreta che consenta ai medici prescrittori di avere sufficienti informazioni e, quindi, fiducia per prescrivere le terapie digitali. Il fatto che i DTx abbiano una parte di attività dematerializzata non esclude che sia necessario dimostrarne l'efficacia terapeutica, come viene fatto per farmaci e altri dispositivi medici, attraverso una completa e corretta informazione della classe medica. I DTx sono vere e proprie terapie, non sono un mero dispositivo di monitoraggio del paziente, e come tali devono essere comunicate. Questo ci fa ritenere che la partecipazione delle aziende farmaceutiche, a fianco delle aziende medio piccole o start up che per prime si sono mosse in questo ambito, sia essenziale per lo sviluppo dei DTx."

Altro tema cruciale è quello dei profili di responsabilità, anche alla luce della grande mole di dati che i DTx generano. "Il paziente" - osserva Ferri - "deve essere consapevole del fatto che il medico non può monitorare in modo attivo i suoi dati h24 e 7 giorni su 7 assieme a quelli di tutti gli altri pazienti che ha in carico. Quindi, le società che producono DTx devono fornire al paziente una corretta e completa informazione a riguardo, ad esempio operando a livello contrattuale, con l'uso di un apposito disclaimer, ed individuando al contempo, in base alla malattia/disturbo oggetto della terapia, idonee procedure per la gestione di eventuali eventi avversi. La sfida è garantire che il medico non corra rischi come conseguenza del dover maneggiare una così considerevole mole di dati, ma che, allo stesso tempo, il paziente riceva il trattamento e le cure necessarie".

Commento Osborne Clarke

L'esperienza pandemica ha dimostrato come una delle maggiori difficoltà per il SSN (specialmente in alcune regioni) sia stata l'assenza di meccanismi di flessibilità che consentissero di gestire i pazienti meno gravi al di fuori degli ospedali. 

Partendo da questo presupposto il PNRR ha tra gli obbiettivi il potenziamento dell'assistenza territoriale rendendo "la casa primo luogo di cura" e conseguentemente incrementando il numero di pazienti presi in carico a domicilio, riducendo gli accessi al pronto soccorso, l'ospedalizzazione e i rischi ad essa connessi (si pensi a tutta la tematica delle infezioni nosocomiali e relativi indennizzi risarcitori). 
 

Se il nuovo volto che è chiamata ad assumere la sanità è questo, allora non si comprende perché porre ostacoli all'ingresso dei DTx nel Sistema sanitario italiano. In particolare, considerando questi aspetti:

• i DTx agiscono digitalizzando percorsi terapeutici già conosciuti e ampiamente sperimentati;
• i DTx non pretendono di intervenire su patologie che possono essere trattate solo con i farmaci, bensì su disturbi spesso connessi ad una sfera psico-fisica; 
• i DTx, pur prendendo atto di un esistente cambiamento nel rapporto medico-paziente,  non cancella il ruolo del medico che è ancora chiamato a supportare il paziente lungo il percorso terapeutico (a questo punto, digitalizzato). 
   

Le aziende sono pronte ad innovare, ora è compito delle istituzioni decidere se giocare con o contro. Se decideranno di giocare con (come sembra essere), dovranno essere pronte ad attuare una strategia che consenta di vincere la partita e non di rimanere bloccati in un interminabile torneo all'italiana (come spesso accade).

Questo è il primo di una serie di Insight che ha l'obiettivo di analizzare lo sviluppo delle terapie digitali in Italia, prendendo in esame le opinioni di vari stakeholder